上海出台医保赋能基层15条措施

      昨天，上海市医保局会同市卫生健康委、市中医药管理局联合发布《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》，聚焦制约基层医疗高质量发展的裉节难题，按照“强基层、重功能、守健康、惠民生”原则，在提升参保患者就医下沉动力、优化社区适宜技术价格管理、推动院际信息资源互联互通、提升家庭医生签约服务质量、合理加大医保支付倾斜力度等五方面，针对性地出台医保赋能基层15条措施。

15条措施中一大重点就是通过医保的差异化待遇杠杆，引导患者首先在基层就诊，增强参保患者就医下沉动力。比如，在社区门诊报销方面，将适度提高基层医疗机构的门急诊报销比例，在职职工社区门急诊报销比例提高到80%，部分退休人员提高到85%以上。基层用药报销方面，将进一步提高基层用药实际报销水平。对患者需要、但社区尚未配备的药品，可由社区医生开具电子处方，患者到定点药店就近购买，享受与社区同等待遇。随着腹透等适宜技术在社区推广，考虑将相应大病定点资质放宽至社区，方便居民就近进行大病治疗。

同时，本市将进一步优化社区适宜技术价格管理，重点是通过价格的引导作用，鼓励社区创新医疗技术和服务方式，从而提升社区医疗服务供给水平。比如，在调整社区项目收费标准方面，优先向促进分级诊疗、体现基层医疗特色的医疗服务项目予以倾斜。为积极适应老龄化社会需要，支持社区按技术规范提供适宜的为老服务。

在支持院际医技诊疗服务协作方面，根据15条措施，本市将鼓励社区卫生服务中心与上级医院通过协商合作为患者提供高质量医技诊疗服务，支持检查费用由医疗机构间协议分配。

在提升医保信息赋能水平方面，依托家庭医生智能监控“三级平台”，在签约居民授权基础上，家庭医生团队可调阅相关医保数据信息及健康档案；同时，通过对签约居民就诊流向、频次、费用、代配药情况等异常指标的实时预警，提醒家庭医生进行管理与干预，促进家庭医生既管健康、又管费用，做实医保基金“守门人”角色。

15条措施还有一大重点，即从家庭医生的积极性入手，提升签约服务的内涵质量。比如，在增加签约服务内容、提高服务质量的基础上，逐步提高家庭医生签约服务费标准。在总额预算支持方面，重点考虑就诊下沉、慢病管理等因素，医保总额预算继续向社区倾斜，会同相关部门完善“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。

在支付创新方面，本市将探索紧密型城市医疗集团及医联体内按人头付费、打包付费等试点工作，进一步引导基层医疗机构形成高效诊疗路径。

上海市医保局表示，下一步将会同相关部门细化配套政策，做好政策解读，推动措施落地见效，并持续关注市民需求，不断完善医保惠民便民举措。